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关于基本医疗保险市级统筹实施工作有关问题的通知

聊城市医疗保险事业处 2018/6/15 16:42:21 | 打印 | 关闭  1676(Hits)


                               聊人社字〔2018〕140号

各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局,市属开发区管委政工部、财政局:
  为贯彻落实《聊城市人民政府〈关于进一步完善基本医疗保险市级统筹工作〉的通知》(聊政字[2018]19号),顺利推进医疗保险市级统筹,经研究,现就有关问题通知如下:
一、 统一政策和业务经办
  (一)统一政策规定。全市实行统一的职工和居民基本医疗保险缴费标准和比例、医疗保险缴费年限、大额医疗救助金缴纳标准、门诊和住院医疗待遇支付标准、医疗保险服务项目等,各县(市、区)不得自行扩大或缩减政策规定的范围和标准。
  (二)统一管理考核。各定点医疗机构实行属地管理,各县(市、区)人社部门与所属医疗机构签订统一的定点医疗机构服务协议,执行统一的管理办法,分别负责所属定点医疗机构的管理、考核与监督,以及参保患者的医疗费结算。市级制定统一的医疗服务年度考核标准,由市、县两级分别按规定的考核范围对定点医疗机构进行年度考核。考核结果及基金返还情况需报市级统一核准后,由市、县两级分别根据年度考核结果,返还所属定点医疗机构医疗费保证金及超出定额(总额)部分。
  (三)统一结算办法。在全市范围内,在各定点医疗机构发生的职工医保医疗费用,统一实行按病种结算、定额结算和据实结算等相结合的结算方式,并逐步实行总量控制的结算办法;居民医保继续实行统一的总量控制的复合式结算办法,并保障市、县、乡各级定点医疗机构的资金结算率平衡。每年初,各县(市、区)职工、居民医保医疗费用结算方案须报市级核准后执行。医疗费用按属地原则实行统一结算,市属医疗机构全部由市医疗保险经办机构进行结算,各县(市、区)属医疗机构分别由县级医疗保险经办机构结算,各县(市、区)之间不再进行互相结算。
  (四)统一经办规程。按照省“规范化、信息化、一体化”工作要求,由市级制定全市统一的经办服务流程和业务操作标准等(市级人社部门另行制定文件),并纳入信息系统管理,逐步实行“一站式、柜员制”服务。
  二、统一基金管理
  自2018年1月1日起,全市职工、居民医疗保险基金实行统收统支。具体事项如下:
  (一)账户的开立。职工、居民医疗保险基金收入和支出采取市、县分级征收、分级支付的方式,收支两条线。市医疗保险经办机构按照社会保险基金财务制度对基金实行财政专户管理(县级不再开立财政专户),统一设立会计科目,分户记账。市、县两级医疗保险经办机构分别开立收入账户和支出账户。
  (二)预决算的制定和管理。市级统筹基金年度支出规模,按照当年基金预算方案确定,报经人大批准后予以施行。为确保预决算的科学性、时效性、准确性,要求市、县两级医疗保险经办机构分别成立基金预决算小组,成员由相关业务科室人员组成,分工协作,责任到人。根据年度具体业务执行情况与基金使用规模,编制年度基金预决算,并对所报送数据的真实性负责。
  各县(市、区)医疗保险经办机构报送的预决算经市级汇总后,市人社局会同财政部门报送市人大批准。各县(市、区)根据批准后的年度预算分别计算出每月基金使用计划,市医疗保险经办机构审核后进行批复,并报市财政、人社部门备案。
  对当年支出超出收入预算的,县(市、区)当地财政所承担的20%须在每年3月底前先行到位后,市级统筹基金承担部分再进行配套拨付。支出预算与各县(市、区)职工、居民医疗保险参保率挂钩。
  (三)会计科目的设立。
  1.各县(市、区)收入户上解市级收入户。
  县(市、区):
          借:上解上级支出
                      ——保费收入
                      ——财政补贴收入
                      ——利息收入
                      ——累计结余
        贷:收入户银行存款
  市级:
       借:收入户银行存款
         贷:下级上解收入
                    ——保费收入
                    ——财政补贴收入
                    ——利息收入
                    ——累计结余
  
  2.市级支出户拨付各县(市、区)医疗费至支出户。
  县(市、区):
          借:支出户银行存款
            贷:上级补助收入
  市级:
       借:补助下级支出
         贷:支出户银行存款
  3.跨县(市、区)的结算。按照属地原则,参保地患者赴周边县(市、区)定点医疗机构就医时,由就医地经办机构直接予以结算,所结算费用记入就异地基金年度使用计划(与当地分别记帐),按月予以拨付。
  县(市、区):
    借:待遇支出
        贷:支出户银行存款
  4.各县(市、区)参保患者在市属定点医疗机构、转省、跨省异地就医。
  市级:
       借:待遇支出
       贷:支出户银行存款
  (四)市级调剂金的预留。为应对市级统筹过程中所发生的意外情况及拨付基金超支部分,需在统筹基金范围内预留市级调剂金,预留规模不低于当年基金收入的5%。累计预留规模达到当年基金收入的20%,将不再进行计提。
   借:下级上解收入
      贷:风险调剂金
  (五)基金使用流程。
  1.各县(市、区)基金上解流程。各县(市、区)医疗保险经办机构在每月月末前一天将当月职工医保收入(包括基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金)和居民医保收入(个人缴费资金)全部上解市医疗保险基金收入户,月末清零。市级医疗保险经办机构统一汇集后划入市级医疗保险基金财政专户。县级需上解的资金要及时足额到位,每提前一天足额上解资金加1分;每延迟一天上解资金减1分,加减分情况与县级年度收支预算额度挂钩。
     2.各县(市、区)基金下拨流程。各县(市、区)医疗保险经办机构在每月底前向市医疗保险经办机构申请下月用款计划(原则上应在年度月平均计划上下进行浮动),市级医疗保险经办机构审核汇总后与上月收支情况表于每月上旬报市财政部门申请全市用款计划,财政部门拨付后,由市级支出户于当月下旬拨付至县(市、区)支出户。每年12月10日前,市级财政部门根据市级经办机构意见按照月度计划预拨2个月的资金作为市级及各县(市、区)医疗保险经办机构下一年度的备付金;市级和各县支出户资金余额达到2个月支付规模的,不再预拨资金。
  转省、跨省异地就医基金使用流程,按省有关文件规定执行。
  三、基金风险管控
  (一)基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时,市级经办机构应当编制预算调整方案,报同级人社行政部门审核汇总。市级财政部门审核并汇总编制预算调整方案,会同人社行政部门上报同级人民政府,按要求经同级人大常务委员会批准后,批复经办机构执行,并报上级财政部门和人社行政部门备案。
  (二)每年年终,市级对各县(市、区)医保基金收支情况进行清算。对完成基金征缴和扩面计划的县(市、区),其当年基金实际支出超出支出预算时,经市人社、财政部门审核批准后,超出基金支出预算的合理合规部分,由市统筹基金调剂负担80%,县(市、区)财政负担20%。
  (三)未完成当年基金征缴和扩面任务的县(市、区),收入缺口部分先由县(市、区)财政补足后,超出基金支出预算的合理合规部分,由市统筹基金调剂负担80%,县(市、区)财政负担20%;
  (四)全市职工、居民医疗保险统筹基金出现缺口时,由市、县(市、区)、市属开发区财政分别按其职工、居民参保人数相应承担。
  (五)由市级人社部门组织对各县(市、区)2017年底以前的职工、居民医疗保险基金管理运行情况进行审核清算,对审核出的应收未收及不合理支出部分,须由县(市、区)进行整改;对职工医保出现收不抵支的,须剔除应收未收及不合理支出部分后,市级再按照聊政发[2011]97号文件规定的分担比例进行调剂;对居民医保出现收不抵支的,由县(市、区)自行负担。
  (六)各县(市、区)每月10日前,向市人社局和市级经办机构、市财政局报送上月收支情况表,每季度终了10日内,向市级报送上季度收支报表和分析。
  四、职工长期护理保险资金参照以上办法实行市级统筹管理。
  
  
  聊城市人力资源和社会保障局        聊城市财政局       
  
  
                                     2018年6月11日

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