聊人社字【2018】147号

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市属开发区管委会政工部，市属各定点医疗机构：
　　为做好我市2018年度居民基本医疗保险基金总额控制工作，按照《聊城市人民政府关于印发<聊城市居民基本医疗保险暂行办法>的通知》（聊政办发[2014]46号）和《关于印发<聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）>的通知》(聊人社发[2016]7号)等文件精神，结合我市实际，现就有关事项通知如下：
　　一、充分认识总额控制工作的重要性
　　2018年居民基本医疗保险筹资标准虽然略有提高，但是因居民大病保险筹资标准继续提高、住院分娩费用新纳入报销、精准扶贫等政策调整因素，2018年度基金的收支仍然比较紧张。各县（市、区）、市属开发区要高度重视，坚持“以收定支、收支平衡”的原则，切实做好2018年度居民基本医疗保险基金总额控制工作，保障参保居民基本医疗需求，确保基金安全有效运行。
　　二、建立健全总额控制工作机制
　　（一）建立全市居民基本医疗保险基金结算率指标体系。为合理平衡各定点医疗机构资金垫付压力，充分调动控费积极性，发挥基金最大效益，建立全市居民基本医疗保险基金结算率指标体系。该体系包括总额结算率和实际结算率两项，各县（市、区）、市属开发区医保经办机构对辖区内定点医疗机构历年年度总额、实际垫付及实际结算情况进行统计，计算2016、2017年度各定点医疗机构总额结算率、实际结算率。市医保经办机构统计计算2016、2017年度市级定点医疗机构总额结算率、实际结算率，同时计算全市一、二、三级定点医疗机构年度平均结算率。以2017年度全市各级定点医疗机构年度总额平均结算率作为平衡系数，用于计算2018年度各定点医疗机构总控指标，计算方法如下：
　　总额结算率=年度总额/年度实际垫付×100%
　　（注：年度总额高于实际垫付者，按年度实际垫付值计算）
　　对新定点未制定年度总额的定点医疗机构，视日常监管及年度考核情况，通过审核合理合规的垫付费用按照不超过同级别医疗机构平均结算率的比例对上年实际垫付费用进行结算。
　　（二）建立“余额结转、超额分担”激励约束机制。对完成年度服务工作量的定点医疗机构，实际垫付费用低于年度总控指标的，通过审核合理合规的实际垫付费用予以据实结算，结余费用作为奖励转下一年度使用；通过审核合理合规的年度垫付费用超过总控指标的，视年度平均结算率、基金结余、年度考核、日常监管等情况，由居民医保基金按照以下比例予以适当补助：10%（含）以内的部分补助60%，10%-20%（含）的部分补助40%，20%以上的部分不予补助。
　　（三）建立平衡基金适度补助机制。根据当年基金收支预算，预留当年筹资总量2%左右作为年度平衡基金，用于年终决算时对当年保证金及超总额返还后实际结算率明显低于同级别平均结算率的定点医疗机构合理合规超支费用进行适度补助，适当提高其实际结算率，减轻垫付压力。实际结算率计算方法如下：
　　实际结算率=年度实际拨付/（年度实际垫付-各类扣款）×100%
　　（四）适当调整年度保证金预留比例。自2018年1月1日起，将居民医保定点医疗机构年度保证金预留比例由5%调整至10%，预留保证金根据年度考核得分进行返还。
　　三、合理制定医疗机构年度总额
　　（一）制定年度总额的原则。市、县（市、区）两级医保经办机构根据2018年居民基本医疗保险收支预算、各定点医疗机构服务能力、年度考核、日常违规扣款、2017年度全市各级定点医疗机构年度总额平均结算率及实际平均结算率等情况，合理确定各定点医疗机构2018年度居民基本医疗保险年度总额。各县（市、区）、市属开发区医保经办机构负责本辖区内各定点医疗机构年度总额测算，2018年总控指标增长率A：县级不超过7%、乡级不超过8%，总量增幅不超过8%，于3月底前完成相关工作。市医保经办机构负责市级定点医疗机构年度总额测算，总控指标增长率A：三级不超过5%、二级不超过6%、一级不超过7%，总量增幅不超过7%。
　　（二）2018年度总额计算方法。以2017年度全市同级别定点医疗机构年度总额平均结算率为平衡系数B，定点医疗机构2017年度总额结算率低于或等于平衡系数B者：
　　2018年度总额=2017年度总额×（1+A）；
　　定点医疗机构2017年度总额结算率大于平衡系数B者：
　　2018年度总额=2017年度实际垫付×B×（1+A）
　　（三）年度总额的审核程序。各县（市、区）、市属开发区医保经办机构对辖区内2016、2017年度居民基本医疗保险累计基金结余、基金分配及各定点医疗机构运行指标、年度总额、年度考核、日常审核扣款、保证金及超总额返还等情况统计汇总，与2018年度辖区内基金分配及各定点医疗机构总额明细一并报送至市居民基本医疗保险基金总额控制工作领导小组办公室（电子版及加盖公章纸质版）审核。经领导小组同意后，报市人社局研究确定。
　　四、加强组织领导
　　为加强我市居民医保总额控制工作组织领导，成立聊城市居民基本医疗保险基金总额控制工作领导小组，由市人社局主要负责同志任组长，分管同志任副组长，相关科室负责人为成员。领导小组下设办公室，医保处相关科室负责人及工作人员为成员。领导小组办公室负责总额控制的日常工作。
　　
附件：1、聊城市居民基本医疗保险基金总额控制工作领导小组人员名单
　　  2、居民医保相关数据统计表
      3、2017年度全市各级定点医疗机构年度总额平均结算率

                                                          2018年6月1日