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关于对精准扶贫对象医疗费用实行一站式结算的通知

聊城市医疗保险事业处 2018/4/28 16:02:36 | 打印 | 关闭  12281(Hits)


                            聊人社字〔2018〕88号

各县(市、区)人力资源和社会保障局、扶贫开发领导小组办公室、卫生计生委、民政局,市属开发区管委政工部、扶贫开发领导小组办公室、卫生计生委、民政局,市保险行业协会,驻聊各保险公司市级分公司,各医疗保险定点医疗机构:
  为积极推进精准扶贫工作的深入开展,为贫困患者提供方便快捷的医疗结算服务,根据《关于贯彻落实省委、省政府扶贫开发工作部署坚决做好就业与社会保障精准扶贫工作的通知》(鲁人社发〔2016〕17号)、《关于印发<聊城市2017年医疗精准健康扶贫工作实施意见(试行)>的通知》(聊办字〔2017〕33号)和《关于印发<聊城市2018年度扶贫特惠保险实施方案>的通知》(聊扶组办字〔2018〕3号)要求,按照省、市扶贫工作安排部署,经研究,现就扶贫对象医疗费用一站式结算相关事项通知如下:
  一、纳入一站式结算的部门扶贫政策
  (一)人力资源和社会保障部门
  基本医疗保险:建档立卡贫困人口首次住院治疗,一、二、三级定点医疗机构,医疗保险基金支付的起付标准分别为200元,500元,900元,报销比例依次为80%,70%,60%,实施基本药物制度的一级医院,基本药物报销比例为90%。
  大病保险:起付标准为6000元,起付线以上部分分段报销比例提高5个百分点,一个医疗年度内居民大病保险每人给予最高50万的补偿。对特药实行单独的补偿办法,建档立卡的农村贫困人员不设起付标准,报销比例为40%,一个医疗年度内每人最高给予20万的支付限额。
  (二)卫计部门
  医疗机构减免:贫困人口住院治疗的,经基本医保、大病保险报销后,医保目录外全额自费费用由医疗机构减免10%,在贫困患者办理出院结算时给予直接减免。
  (三)民政部门
  民政医疗救助:将建档立卡贫困人口全面纳入医疗救助范围,政策范围内住院自付费用救助比例为70%,每人每年住院医疗救助金额累计不超过15000元。
  (四)协议商业保险公司
  医疗商业补充保险:贫困人口政策范围内个人住院医疗费用,经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后,医疗商业补充保险再按照个人政策内自负不超过10%的差额进行补偿,一个医疗年度内的医疗商业补充保险赔付封顶线不低于30万元,具体补偿政策按照各县(市、区)签订的承保合同执行。
  二、一站式结算实施办法
  (一)享受待遇人员范围
  2018年度经市扶贫办核准的建档立卡贫困人口(以下简称扶贫对象),共计约13.2万人。
  (二)享受待遇地点
  扶贫对象在全市健康扶贫协议管理的医保定点医疗机构发生的联网住院医疗费用,可以享受一站式结算服务。
  (三)结算顺序
  按照基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、民政医疗救助、医疗商业补充保险的顺序进行结算。
  (四)结算公式
  基本医疗保险:A=(医疗总费用-全额自费-部分自负-住院起付线)×报销比例
  居民大病保险:B=(医疗总费用-全额自费-基本医保支付-大病起付线)×大病报销比例
  医疗机构减免:C=全额自费×10%
  民政医疗救助:D=(医疗总费用-全额自费-基本医保支付-居民大病支付)×70%
  医疗商业补充保险:E=(医疗总费用-全额自费)×补偿比例-(基本医保支付-居民大病支付-民政救助)
  扶贫对象出院个人实际自负=医疗总费用-A-B-C-D-E
  (五)结算管理
  各健康扶贫协议管理的医保定点医疗机构设置综合服务窗口,为扶贫对象提供一站式结算服务。市人社局协调医保软件开发商建设一站式结算平台,按照上述结算顺序分别计算各部门应补偿的金额。扶贫对象出院结算时,所有相关部门的报销金额(补偿金额)统一打印在一张结算单据内,扶贫对象只需在出院时支付个人自负费用。各部门通过报销(补偿)汇总报表和单据明细,按规定时限分别向医疗机构拨付其垫付费用。
  三、工作要求
  (一)各单位要高度重视扶贫对象医疗费用一站式结算工作,以实际行动助力参保贫困人员精准脱贫。要加强和相关部门的沟通衔接,形成务实高效的工作配合机制;要加强对定点医疗机构的监督和管理,防范医疗费用过度增长;要严控扶贫对象发生的目录外费用和目录内不合理费用,切实减轻个人负担;要贯彻落实好分级诊疗工作,加强业务流程审核,确保各级医疗机构按要求进行接诊和提供医疗服务。
  (二)各医保定点医疗机构要积极配合一站式结算的工作开展,充分落实医疗机构应承担的社会责任。要做好政策宣传,在住院处、结算中心等窗口张贴便民告示,明示报销流程;要做好联网登记和结算服务工作,确保扶贫对象一站式结算工作的顺利开展。

 


             聊城市人力资源和社会保障局  聊城市扶贫开发领导小组办公室   
 
 
             聊城市卫生和计划生育委员会         聊城市民政局

  
  
             聊城市保险行业协会
                 
                 
                                       2018年4月24日

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