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关于医疗保险部分特殊药品使用管理有关问题的通知

聊城市医疗保险事业处 2018/2/12 15:29:19 | 打印 | 关闭  8156(Hits)


                                   聊医保字[2018]17号


  各县(市、区)医疗保险经办机构、市属开发区社保中心,各定点医药机构、各有关单位:
  按照山东省人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>有关问题的通知》(鲁人社发〔2017〕34号)及有关规定,为进一步做好我市大病保险特殊药品(以下简称特药)衔接工作,规范我市医疗保险特药管理,保障广大参保人员用药需求,现对原特药管理使用有关事项通知如下:
  一、药品范围
  自2018年1月1日起,原我省大病特药地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX、硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼、替诺福韦二吡呋酯等13种药品过渡期结束,纳入我省基本医保药品目录,按乙类药品管理,名称、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。
  其中地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX,另加甲磺酸伊马替尼(2017年1月1日纳入我省基本医保目录)共6种药品继续按我省谈判价格执行(通用名、剂型、规格相同但未参加我省谈判的产品,价格按我省规定执行),硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等7种药品执行国家谈判价格。
  培门冬酶注射液、西妥昔单抗注射液、雷替曲塞注射液、苹果酸舒尼替尼胶囊以及波生坦片等5种药品,在2018年大病保险特药新目录及政策出台前,仍然按照大病保险特药相关政策执行。
  二、药品管理及支付政策
  为保障患者用药安全、发挥精准保障作用,对原大病保险中的地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX、替诺福韦二吡呋酯,另加甲磺酸伊马替尼(2017年1月1日纳入我省基本医保目录),以及2017版国家谈判药品中的36种药品,合计43种药品作为聊城市基本医疗保险特殊药品(详见附件1),按照省社保局《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》(鲁社保发〔2016〕38号)规定,实行“三定”管理。 具体按照特药相关文件规定执行。
  上述药品,个人首先自负比例职工为20%,居民为30%。
  三、管理办法
  (一)使用申请及审批。参保患者使用特药时,应事先向具备资格的定点医疗机构提出申请,定点医疗机构责任医师完成用药评估,填写《聊城市基本特药使用申请备案表》(见附件2),到定点医疗机构医保部门审批盖章,定点医疗机构医保部门定期汇总后到当地医保经办机构备案。
  基本特药在门诊慢性病使用时,患者凭责任医师处方、病历和审批备案表(加盖定点医疗机构医保部门审批章)到参保地医保经办机构门诊慢病相关科室审批,购药报销等按门诊慢性病相关流程处理。
  (二)购药及支付。为保证参保人员享受待遇,购取药采取定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式。
  对在定点医疗机构住院期间发生的特药费用实行联网结算;对定点医疗机构没有备药的,患者可凭责任医师处方、病历和审批备案表(加盖定点医疗机构医保部门审批章),同时持社保卡或其他有效身份证件到特药定点医药机构取药,住院期间外购药品开药量仅限当次住院使用量,外配处方的费用合并到住院医疗费用,参保人员持购药发票到定点医疗机构结算,特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控制管理,年终医保经办机构将根据特药使用情况,对医疗机构年度总额进行适当调整。
  定点特药零售药店提供特药保障服务,依据责任医师开具的处方、病历和审批备案表,为患者配药,处方及审批备案表留存,并做好登记工作,以备核查。
  四、其他问题
  (一)特药为重大疾病治疗用药,各定点医疗机构要加强用药管理及政策宣传,把好入口关,既确保参保人员及时享受待遇,又要防止药品滥用、医保基金不合理支出。
  (二)加强“三定”管理。严格责任医师、定点医药机构和特药零售药店责任。责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围,对超适应症和超限制用药情况,应向患者做好解释说明,必要时应签订超范围用药自费知情书;定点医疗机构医保部门负责特药的审批备案、对用药过程中出现超范围用药等特殊情况及时向社会保险经办机构反馈。社保经办机构对审批备案情况,进行不定期核查;定点特药零售药店应严格按照责任医师处方为患者配药,对非责任医师开具、无定点医疗机构签章的处方,不予配药;对于超适用症限制用药和违规配药等情形,医保基金不予支付。
  (三)对使用上述药品已进入赠药的患者,不属于医保支付范围,医保基金不予支付。
  五,关于二次报销
  对自2017年9月1日起纳入国家基本医保药品目录以及谈判药品目录的原大病保险特药中的13种药品,因政策并轨产生的差额报销由相关承办商业保险公司初审,各医疗保险经办机构复核后给予二次报销。
  (一)药品范围及时间区间。原属于我省大病特药范围的纳入2017年版《国家药品目录》的注射用地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX、替诺福韦二吡呋酯6种药品,以及纳入2017年版国家谈判药品目录的硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等7种药品。
  上述13种药品费用发生日期在2017年9月1日至2017年12月31日之间的,给予二次报销。
 (二)支付政策。报销方式为,先按基本医疗保险乙类用药自付(职工20%,居民30%)比例后,按三级医院报销比例(职工85%,居民60%)核算,然后以核算金额与承办保险公司支付大病特药报销金额之差作为二次报销支付标准。
  二次报销支付金额=特药金额*(1-自付比例)*报销比例-大病特药已支付金额。
  (三)除外情况。对于使用上述特药进入赠药流程以及已经联网按乙类药报销的,不享受二次报销。
  
附件1:聊城市基本医疗保险特殊药品清单
点击浏览该文件    
附件2:聊城市基本特药使用申请表
点击浏览该文件 

                                                               聊城市医疗保险事业处
                                                   2018年2月9日

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